Mælkeallergi – allergi overfor mælkeprotein

Allergi overfor mælkeprotein

Definition

  • Mælkeprotein kan forårsage reaktion via IgE-medierede mekanismer og kaldes da mælke(protein)allergi
  • Mælkeprotein kan også forårsage reaktion via andre immunologiske mekanismer.
  • De fleste småbørn med komælksallergi bliver tolerante inden deres tredje leveår og 85-90% vokser sig fra allergien før skolealder

 

Forekomst

  • Mælk er den fødevare, små børn hyppigst reagerer på
  • Omtrent 2,5% af småbørn udvikler allergi eller intolerans mod komælksprotein.
  • Diagnosen stilles sjældent
  • Da mælk indgår i de fleste fødevarer, kan den også uretmæssigt blive beskyldt for at være årsagen til uklare og kroniske gener hos børn

Ætiologi og patogenese

  • Reaktionerne opstår hovedsagelig enten som følge af en
    • Immunologisk reaktion mod mælkeproteinet (IgE eller ikke-IgE)
  • IgE-medierede reaktioner (type I hypersensitivitet)
    • Kommer gerne hurtigt efter indtagelse af mad, fra minutter til 1 time
    • Typiske symptomer:
  • Ikke IgE-medieret reaktion (type IV hypersensitivitet)
    • Oftest mere langsom udvikling
    • Typiske symptomer:
  • Overlappende symptomer er ikke usædvanligt

 

Konsekvenser af mælkefri kost

  • En norsk undersøgelse tyder på, at små børn på mælkefri kost kan have et lavere energiindtag og får mindre fedt, protein, kalcium, riboflavin og niacin i sig end andre børn.

Diagnostiske kriterier

  • Diagnosen bygger på grundig anamnese, generel klinisk undersøgelse samt priktest og/eller specifikt IgE
  • Hverken anamnese eller allergitestning kan skelne sikkert mellem mælkeproteinintolerans og laktoseintolerans
    • Hos et barn under 2 år med diare, atopibelastning, symptomer også fra andre organer og negativ priktest/ specifik IgE, bør man tænke mælkeprotein-intolerans og ikke laktoseintolerans
  • Tolerans-udviklingen går ofte specielt hurtigt ved reaktioner på mælk
    • Fornyet vurdering bør i småbørnsalderen derfor ske hyppigt, f.eks. hvert halve år til hvert år

Differentialdiagnoser

  • Laktoseintolerans
    • Diagnosen laktoseintolerans er ingen “slutdiagnose” medmindre barnet er helt rask på laktosefri diæt!
  • Andre fødevarereaktioner
    • Episodiske fødevarereaktioner hos børn
    • Kroniske fødevarereaktioner hos børn uden mistænkt fødevare
    • Kroniske fødevarereaktioner hos børn med mistænkt fødevare
    • Fødevarereaktioner hos voksne
  • Andre fødevareintoleranser

Symptomer

  • Type I allergisk reaktion opstår gerne kort tid efter indtagelse af mad, som regel inden for 1 time
  • Type IV hypersensitivitet kan blusse op længere tid efter eksponering
  • Hvis forældrenes oplysninger om, hvilke produkter barnet tåler eller ikke tåler, mangler en logisk forklaring, kan dette skyldes, at svagere reaktioner overses.

Mælk er vanskelig at identificere som årsag til gener

  • Dagligt indtagne fødevarer som mælk, forårsager gerne symptomer med et stabilt kronisk præg
  • Dette kan gøre det vanskeligt at opdage, at mælk giver uønskede reaktioner, og gør sandsynligvis mælk til den hyppigste ikke-erkendte årsag til kroniske symptomer hos små børn
  • Det at mælk gives dagligt, gør den også let at mistænke, og den er derfor også den fødevare, som hyppigst fejlagtigt bliver mistænkt for at give uønskede reaktioner
  • Ofte vil forældrene ikke kunne angive tid fra mælkeindtag til symptomer, men mistanken opstår f.eks. ved, at barnet har fået det værre i perioder med meget mælk
  • Det er vanskeligt for forældrene at gennemføre et konsekvent diætforsøg, fordi mælk findes i mange produkter, som bruges dagligt

Laktoseintolerans eller mælkeproteinintolerans?

  • Anamnesen kan give nogle holdepunkter
  • Laktoseintolerante børn
    • Får typisk kraftig diare og oppustet mave kort tid efter indtagelse af mælk
    • Vil almindeligvis tåle laktosefattige mælkeprodukter godt; ost kan spises i ubegrænset mængde, yoghurt og laktosereduceret mælk tolereres bedre end almindelig mælk
    • Det er også typisk for børn med primær laktoseintolerans, at de ubehandlet kan have en markant diaretendens over tid, men alligevel ofte kan virke raske for øvrigt uden tegn på fejlernæring, og med god trivsel
  • Børn med komælksprotein-intolerans
    • Også diare som symptom, men har almindeligvis hverken så hyppige eller så tynde afføringer, men har oftest dårligere trivsel
    • De har ubehandlet almindeligvis almensymptomer
      • Dårlig søvn
      • Irritabilitet
      • Øget infektionstilbøjelighed
      • Tegn på fejlernæring
      • Dårlig længde-vægt-tilvækst
      • Samtidig symptomer fra andre organer, som hud
      • De kan have spædbarnskolik

Objektivt

  • Ofte normale organiske fund
  • Se efter tegn på underernæring, afmagring, dystrofi, væksthæmning, forsinket pubertet
    • Vægt/længde-målinger er altid af stor betydning og skal ses i sammenhæng med tidligere målinger
    • Atopisk eksem kan være element i mælkeallergi

Supplerende undersøgelser

  • Allergiprøver giver oftest ingen information hos børn med kroniske symptomer, men laboratorieprøver kan forstærke mistanken om en immunologisk årsag
    • Specifik IgE mod mælk ved type I allergi
    • Anæmi, forhøjede alkaliske fosfataser, lavt ferritin m.m. giver ingen information om ætiologi, men kan indikere fejlernæring/ malabsorption. Hovedsageligt tages disse blodprøver for at udelukke anden sygdom

 

Parakliniske undersøgelser

  • Hæmoglobin,  MCV, MCHC, Hct, RDW
  • SR, CRP
  • Leukocytter
  • Mangelprøver – Vitamin B12, ferritin, serumjern, jernmætning, Folat erytrocytter, s-folsyre (Ofte lav ved cøliaki)
  • Blodsukker, HbA1c
  • ALAT, Basisk fosfataser, GGT, bilirubin, amylase
  • T4, TSH – ved vægttab
  • Sca++, Mg++, Zn++, , albumin
    • Kan være lave ved malabsorption
  • Immunglobuliner – af og til ses IgA-mangel
  • Glutenantistoffer
    • Diagnosen cøliaki mistænkes ved påvisning af antistoffer mod gliadin, gluten og endomysium. Resultaterne kan være både falsk negative og falsk positive
    • Der skal tages tyndtarmsbiopsi for at konfirmere diagnosen

IgE-målinger

  • Specifik IgE for mistænkt fødevare eller priktest for mistænkt fødevare
  • Forhøjet IgE skyldes ofte at patienten har pollenallergi
  • Specifikke IgE-målinger kan være både falsk positive og falsk negative og er kun vejledende i mistanken om fødevareallergi.
  • Undtaget er “oralt allergisyndrom”, men også her er anamnesen vigtigst

Andre prøver

  • Svedtest kan også være aktuelt for at udelukke cystisk fibrose
  • Vitamin A, D, E
  • Eosinofile leukocytter – parasitsygdomme
  • Evt. fæcesprøver til undersøgelse for tarmpatogene bakterier
  • IgG-subklasser

Andre undersøgelser

  • Diætforsøg uden mælk
  • Håndrøntgenbillede for at fastslå skeletalder eller for at påvise rakit-tegn, kan være aktuelt

Hvornår skal patienten henvises?

  • Ved behov for mere avanceret diagnostik
  • Ved behov for diætvejledning – klinisk ernæringsfysiolog

Behandling

  • Symptomfrihed
  • Undgå alvorlige allergiske reaktioner

Generelt om behandlingen

  • Diætbehandling
    • Når diagnosen er stillet, og diæt uden mælk skal gennemføres, er det specielt vigtigt med vejledning fra klinisk ernæringsfysiolog
    • Erfaring viser, at børn på mælkefri kost er specielt udsat for mangelfuld ernæring
    • Mælkeerstatning bør gives, hvis barnet er i småbørnsalderen eller hvis andre hensyn taler for det
  • Kalciumtabletter kan være nødvendige, hvis kalcium ikke er tilstrækkelig suppleret via mælke-erstatning
  • Sojaprotein synes at være en dårlig erstatning til at forebygge madintolerans og -allergi
  • Mælkeallergi – børn og mad – Sundhedsstyrelsen

Mælk immunoterapi

  • Peroral terapi med mælk i gradvis øgende doser kan føre til varig bedring
    • En gruppe børn i alder 6 – 17 år fik mere end 10-doblet deres tærskel for reaktion over en periode på 3-4 måneder med daglig mælketilførsel i gradvis øgende doser.

Laktosereduceret kost

  • Barnets diare kan bedres på laktosereduceret
  • Hvis man er i tvivl og vælger at prøve laktosereduceret kost først, skal man forsikre sig om, at barnet virkelig bliver helt symptomfrit på denne behandling

Forløb

  • Tolerance-udviklingen går ofte især hurtigt ved reaktioner på mælk.
  • Fornyet vurdering bør i småbørnsalderen derfor ske hyppigt, f.eks. hvert halve år til hvert år

Komplikationer

  • Væksthæmning?
    • Børn med mælkeallergi kan have dårligere vækst end børn uden allergi
    • Børn på mælkereduceret kost har lavere indtag af kalcium, riboflavin og protein

Prognose

  • 85-90% vokser sig fra allergien før skolealder