Colitis ulcerosa

Karakteristik
Kronisk inflammatorisk tarmsygdom af ukendt årsag, hvor den inflammatoriske proces er lokaliseret til colon. Inflammationen er sammenhængende (kontinuert), startende distalt med overgang til rask slimhinde eller aftagende proximalt. Opdeles i
• hæmoragisk proktit
• venstresidig colitis (op til venstre fleksur)
• ekstensiv colitis (udbredning oralt for venstre fleksur)

Sygdommen er kronisk med symptomfrie perioder afløst af perioder med aktivitet. Livslængde og cancerrisiko er generelt som baggrundsbefolkningen, men dysplasiovervågning med coloskopi efter 10-15 års sygdom er indiceret.

Udeluk infektion og malign lidelse.

  1. Anamnese: symptomer >2 uger eller >2 episoder med blod og slim per rectum.
  2. Fæces-calprotectin (typisk > 100).
  3. Endoskopi: Karakteristiske slimhindeforandringer.
  4. Histologi (kryptitis).
  5. Overvej behov for at udelukke Crohns sygdom ved kapselendoskopi/MR/Ul af tyndtarm mv.

NB! Ekstraintestinale manifestationer: hud, artralgier, øjensymptomer, (lever).

Undersøgelser

  1. Vægt + højde samt ernæringsscreening.
  2. Blodprøver: Crohn-colittal.
  3. Fæces: Undersøgelse for tarmpatogene bakterier x 3. Registrering af antal og udseende. Evt. inspektion.
  4. Koloskopi m. biopsi til vurdering af sygdomsaktivitet og udbredning.
  5. CT-Oversigt over abdomen ved mistanke om toxisk megacolon (colon diameter ≥6 cm, oftest transversum).

Vurdering af sygdomsaktivitet

Sygdomsaktiviteten vurderes ud fra en syntese af kliniske, biokemiske og endoskopiske kriterier.

Vurdering af sværhedsgrad

Mild: <4 afføringer pr. dag, intermitterende blod, alment upåvirket.

Moderat: imellem mild og svær.

Svær: >6-8 afføringer pr. dag, blodtilblandet tynd fæces, let feber, træthed, takycardi, natlige diarreer, faldende albumin, anæmi, forhøjede fasereaktanter (CRP, orosomucoid), leukocytose, trombocytose.

Svær akut colitis

Se dsgh’s vejledninger.

  1. konferer med gastroenterolog
  2. Sigmoideoskopi bestilles som akut
  3. Ventetid på endoskopi må ikke udsætte nødvendig behandling!
  4. Ved indlæggelsen bestilles undersøgelser mhp. forberedelse til biologisk terapi: Røntgen af thorax og Labka-pakken
  5. Monitorering suppleres med daglig beregning af væskebalance samt Labka-pakken: Crohn-colittal kontrol.
  6. 5.   Initial behandling. Der påbegyndes behandling med i.v. steroid:
    • i.v. Solu-Medrol® 80 mg bolus, derefter 40 mg x 2 pr. døgn (normalvægtige).
    • Totaldosis skal modsvare en Prednisolondosis på 1 mg/kg legemsvægt.
    • Ved tvivl om samtidig gastroenteritis og inflammatorisk tarmsygdom suppleres behandlingen med antibiotika.
    • Eventuel pågående behandling med 5-ASA præparater fortsættes så vidt muligt.
    • Behandlingen suppleres med klysma 5-ASA præparat f.eks. Pentasa 1 g nocte.

Beslutning om colektomi eller supplerende immunsuppremerende behandling træffes altid efter konference med gastroenterolog.

Supplerende behandling:

Ved mistanke om samtidig bakteriel infektion suppleres med tabl. Ciproxin 500 mg x 2 (evt. i.v. 400 mg x 2) og evt. tabl./i.v. Metronidazol 500 mg x 2.

  • Under steroidbehandling gives supplerende kalktilskud, f.eks. Unikalk Plus D-vitamin 1 x 2.
  • Hvis patienten ikke er fuldt mobiliseret gives tromboseprofylakse med Fragmin 2.500 i.e. vesp. i min. 5 dage.
  • Generelt anbefales proteinrig kost og 1 multivitamin dagl.
  • Igangværende profylaktisk immunosuppressiv behandling med Azathioprin (Imurel) eller Metotrexat fortsættes så vidt muligt under indlæggelsen med mindre patienten er højfebril.
  • Der gives proteinrig, energirig kost og kostregistreres. Sondemad kan komme på tale.

Der konfereres med gastroenterolog vedrørende stillingtagen til udskrivelse, hoteloverflytning eller tæt ambulant opfølgning.

Mavesmerter er relativt sjældne ved colitis ulcerosa – men kan indicere faresignal – colon dilatation – ved distenderet, meteoristisk evt. tyst abdomen – bestil CT-oversigt eller akut rtg oversigt over abdomen mhp. toksisk megacolon/perforation.

Information til patienten

Patienten informeres om at det drejer sig om en alvorllig forværring af colitis ulcerosa og behandlingsplan. Overordnet vil ca. 40% respondere på steroidbehandlingen, ca. 30% på supplerende biologisk behandling og ca. 30% have behov for operation, som altid vil være total colektomi og evt. senere pouch-anlæggelse.

Evaluering af behandling

Primær evaluering finder sted efter 3-5 dages steroidbehandling under tæt monitorering af patienten, som ovenfor angivet.

  1. Hos responderende patienter tages stilling til længden (sædvanligvis 5-7 dage) af fortsat i.v. steroidbehandling/overgang til peroral prednisolon ( ca. 1 mg pr kg pr døgn). Reduktion med ca. ¼ efter en uge. Herefter aftrapning med 5 mg pr uge.
  2. Enhver forværring af den kliniske tilstand under pågældende steroid behandling må også defineres som manglende respons.
  3. Ved manglende respons konfereres med gastroenterolog og kirurg.

Faresignaler under pågående Prednisolon behandling af CU

  • Husk at Prednisolon ”slører” klinisk forværring i CU!
  • Enhver forværring under Prednisolon behandling skal tages alvorligt!
  • Indenfor 3 – 5 dages behandling skal der være afgørende forbedring på alle parametre ellers er der tale om behandlingssvigt og colektomi eller biologisk behandling bør overvejes.
  • Sekundær CRP stigning er et alvorligt tegn!!
  • Det samme gælder pulsstigning > 100 og temperaturstigning
  • Ved mindste tvivl om tilstandens positive udvikling skal en rtg OOA ”hænge løst” mhp at afsløre evt colondilatation.
  • Vigtigt !! Følg afføringsregistrering nøje – ved tvivlstilfælde skal bækkener inspiceres!!
  • Ved tegn til manglende behandlingseffekt (manglende fald i afføringsfrekvens, fortsat blodige afføringer, fald i albumin, Hb, vægt, påvirket almentilstand) skal colektomi overvejes før pt ”taber yderligere klinisk højde”
  • Vigtigt er det – at tidspunktet for colektomi ikke forpasses – operation af CU med perforeret colon har meget stor dødelighed!!

Udskrivelse og kontrol

Når patienten er i klar bedring klinisk og biokemisk udskrives til roligt regime i hjemmet og nedtrapning af prednisolon som anført. Evt. påbegyndt antibiotika fortsættes i 10-14 dage. Sygemelding i min. 2 uger. Kontroltid i gastroenterologisk ambulatorium efter 4-6 uger.

Azathioprin (Imurel®) behandling

Ved hyppige recidiver eller recidiv under udtrapning af prednison tilbydes patienten Azatioprin (Imurel®) behandling som langtids recidiv-profylakse. Opstart konfereres altid med gastroenterolog. Azathioprinbehandling doseres til aften (2-2,5 mg/kg legemsvægt per dag). Der måles immunosuppressive tal (Imurel-tal) i uge 0, 2, 4, 8 og herefter hver 12. uge, så længe patienten er i behandling.
Behandlingsvarighed er individuel, men effekt kan først forventes efter 6-12 ugers behandling. Ved effekt kan behandling fortsætte i flere (3-5) år.

 

TNF-alfablokker behandling:

Hos patienterne med kronisk aktivitet i colitis ulcerosa trods 5-ASA og eller Azt behandling eller intolerance overfor disse kan biologisk terapi overvejes. Beslutning ved medicinsk gastroenterolog.

Håndtering af rectumstump efter colektomi for colitis ulcerosa.

30 % har symptomatisk inflammation. Det drejer sig om en kombination af C.U. og divertions colitis. Histologisk kan der ses granulomer. Det er ikke Mb. Crohn.

Behandling: Supp. 5-ASA 500 mg x 2.

Obs. Øget risiko for cancer (6% efter 20 års sygdomsvarighed, 15% efter 30 år). Endoskopisk kontrol hvert andet år mhp dysplasi-udvikling.

Overvej proktektomi hvis der afstås fra pouch-anlæggelse.

 

Håndtering af rectumstump efter colektomi for colitis ulcerosa.

30 % har symptomatisk inflammation. Det drejer sig om en kombination af C.U. og divertions colitis. Histologisk kan der ses granulomer. Det er ikke Mb. Crohn.

Behandling: Supp. 5-ASA 500 mg x 2.

Obs. Øget risiko for cancer (6% efter 20 års sygdomsvarighed, 15% efter 30 år). Endoskopisk kontrol hvert andet år mhp dysplasi-udvikling.

Overvej proktektomi hvis der afstås fra pouch-anlæggelse.