Journaloptagelse lungeambulatorium

Journaloptagelse – lungeambulatoirum

Kontaktårsag
Dispositioner – til lungesygdomme (astma, KOL, interstitielle, sarkoidose, TB alfa1-antitrypsinmangel, cystisk fibrose) og hjertesygdomme
Ekspositioner – Rejseanamnese, TB, erhvervsanamnese
Tidligere
Aktuelle – Åndenød, hoste, ekspektorat, døgnvariation, almensymptomer: træthed, feber, vægttab. Husk også ekstrapulmonale symp. (øjne, hud, led mm.), perifere ødemer. Herunder skrives også evt. hjemme-peakflowmåling og hjemmeløbetest
Øvrige organsystemer
Medicin – opdater i EPJ og ajourfør i FMK
KRAM – særligt rygeanamnese og motion
Socialt – husk her: Funktionsniveau, hjemmehjælp
Objektivt – Kronisk/akut, dyspnø, lymfeknuder, stet. c et p, hud og led, perifere ødemer
EKG
Biokemi
Billeddiagnostik – Rtg. og/eller scanninger
Lungefunktion – spirometri inkl. reversibilitetstest (pre- og post medicin vol. + % samt ændring i %), LFU
Plan
Ordinationer – husk her: ny tid el. afsluttes til opfølg ved egen læge?

HUSK informeret samtykke

Allergi/intolerence registreres i CAVE-feltet i EPJ, dikteres ikke.

Lægeopgaver:
Afviklingsliste, opfølg læge, godkend blodprøver, bakke på sygeplejerskekontor, beskriv røntgen billeder
Gode vejledninger:
i-drev:TB(VIVI TB vejledning),
edok: sarcoidose, atypiske mykobakterier, flytest, lungevolumenreduktionskirurgi, pulmonal hypertension, rtg thorax, svampeinfektion i lungerne, bronkiektasier, bronkodilaterende midler, rygestop, T-spot, hoste, henvisning bronkiektasier til afd Q, iltbehandling(Q’s retningslinie)
Lungemedicin.dk: KOL, iltbehandling, astma
Husk vigtig info, hvis du indstiller læsebjælken i EPJ til ”total RM” – spl. har ofte talt med pt. om det meste du skal bruge, og skrevet det ind. Særligt brugbart ved KOL-kontroller.