Lungemedicinsk journaloptagelse ifm. lungecancer udredning
Kontaktårsag
Dispositioner – særligt til cancer
Ekspositioner – rygning, asbest
Tidligere – vigtigt: tidl. cancer og tidl. kardiovaskulær sygdom
Aktuelle – Særligt fokus på: åndenød, hoste, opspyt, smerter, træthed, feber, nattesved, vægttab
Øvrige organsystemer – kun vigtige positive symp., og gerne noget ala ”systematisk adspurgt ingen klager, specielt ingen kardielle”
Medicin – opdater i EPJ og ajourfør i FMK. Vær opmærksom på AK-behandling i fht. pause/bridging i forb. med biopsitagning. Obs. metformin (PET skanning)
KRAM – pakkeår og hvis x-ryger, da ophørsår.
Socialt – Pårørende, arbejde, hjemmehjælp, psykiske og fysiske ressourcer og støtte
Objektivt – Stet p. et c., husk også BT, P, Temp., vægt, højde og BMI, evt. deklive ødemer (som tegn på inkompensation)
Performance status
0: Fuldt aktiv, ingen indskrænkninger
1: Begrænset i fysisk krævende aktiviteter, men oppegående og kan klare ambulatoriebesøg, let husarbejde og kontorarbejde
2: Oppegående og kan klare sig selv, men ude af stand til at udføre noget som helst arbejde. Oppe og aktiv >50% af dagtiden
3: I stand til at udføre den nødvendige selvpleje, behov for hvile i seng eller stol >50% af dagtiden
4: Behov for døgndækkende pleje, kan intet klare
5: Død
OBS! Ved diskrepans ml. selvvurderet PS og lægelig vurderet PS –notér dette!
EKG
Biokemi
Billeddiagnostik – Rtg. og/eller highlights fra CT-konf./lungekonf.
Lungefunktion – FEV1 med angivelse af vol. + %, Obs ved FNA eller GNB og FEV1<0,5 L
Plan
Ordinationer
HUSK informeret samtykke Vigtigt at informere om cancermistanke/-diagnose, kurativ/palliativ behandling
Allergi/intolerence registreres i CAVE-feltet i EPJ, dikteres ikke.
Når pt. cancerudredes, så dikter i speechmax under Pakkeforløb + haster (få evt. sekretær til at skrive med det samme, hvis skrivningen virkelig haster)
Henvisninger skrives og sendes af lægen selv (spørg evt. Karen, TRR, NV el. BF om hvordan) eller dikter og sikre at sekretær ved det skal skrives samme dag
Lægeopgaver:
Opfølg læge, godkend blodprøver, beskriv røntgen billeder
Gode vejledninger:
www.DSTH.dk: vejledning ift bridging
e-dok: lungekræft, palliativ behandling, thorakoskopi, hæmoptyse, oplæg til lungekonf, RF ablation af lunge
Lungekonf. 2 x ugentligt (man. + tors.) og morgen-CT-konf. dagligt
Husk desuden: god info/det meste af journalinfo. kan findes i det spørgeskema pt. ofte har udfyldt – enten medbringer de det selv, ellers ligger det i papirjournalen.